Η νόσος ή σύνδρομο Kawasaki (KD) ή βλεννογονο-δερματικό λεμφαδενικό σύν­δρομο είναι νεκρωτική αρτηρίτιδα των μικρού και μέσου μεγέθους αρτηριών, άγνωστης αιτιολογίας, και η συχνότερη αιτία επίκτητης καρδιοπάθειας των παιδιών στην Ιαπωνία και τις ΗΠΑ.

Σε αντίθεση με άλλες αγγειΐτιδες, είναι συνήθως οξεία και αυτοπε­ριοριζόμενη, και η διάγνωσή της γίνεται μόνο με κλινικά κριτήρια.

3.1  ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

Συχνότητα: Η KD είναι πιθανώς η συχνότερη αγγειΐτιδα της παιδικής ηλικίας και ίσως η συχνότερη αγγειΐτιδα όλων των ηλικιών (Yanagawa H et al, 1987; Cook DH et al, 1989; Schackelford PG and Strauss AW, 1991). H επίπτωσή της είναι σημαντικά μεγαλύτερη στην Ιαπωνία και σε παιδιά Ιαπωνικής καταγωγής. Στις ΗΠΑ, ο κίνδυνος εμφάνισης KD στα παιδιά Ιαπωνικής καταγωγής είναι 17 φορές μεγαλύτερος από τα παιδιά της λευκής φυλής.

Στην Ιαπωνία, η ετήσια συχνότητα της KD στο διάστημα 1993-1994 ήταν 95.1/100.000 παιδιά ηλικίας <5 ετών (Yanagawa H et al, 1996). Σύμφωνα με νεότερη επιδημιολογική μελέτη, το 1997 ήταν 108, και το 1998, 111.7/100.000 παιδιά ηλικίας <5 ετών (Yanagawa H et al, 2001). Στην Ιαπωνία, αναφέρονται περίπου 5.000-6.000 περιπτώσεις KD ετησίως. Αρκετές επιδημίες στη χώρα αυτή έχουν αναφερθεί στην διάρκεια των ετών 1979, 1982 και 1985 (Yanagawa H et al, 1986).

Στις ΗΠΑ, η συχνότητα της KDυπολογίζεται σε 6-7.6/100.000 παιδιά ηλικίας <5 ετών (TaubertKAetal, 1991; Rowley AH and Shulman ST, 1998). Σε άλλες μελέτες κυμάνθηκε μεταξύ 9-19/100.000 παιδιά ηλικίας <5 ετών (Davis RL et al, 1995; Bronstein DE et al, 1997; Belay ED et al, 2000; Gibbons RV et al, 2002). Στο Σικάγο, η ελάχιστη ετήσια συχνότητα της KD έχει υπολογισθεί σε 5.95/100.000 παιδιά ηλικίας <5 ετών (Shulman ST et al, 1987). Σύμφωνα με την μελέτη αυτή, η KD είναι συχνότερη σε παιδιά Ασιατικής καταγωγής, σε αγόρια και σε μικρότερα παιδιά (Shulman ST et al, 1987). Στις ΗΠΑ, το έτος 2000 νοσηλεύθηκαν 4.248 ασθενείς με KD μέσης ηλικίας 2 ετών (Holman RC et al, 2003; Chang RK, 2003). Η συχνότητα των παιδιών ηλικίας <5 ετών που νοσηλεύθηκαν σε νοσοκομεία τα έτη 1997 και 2000 ήταν 17.6 και 17.1/100.000, αντίστοιχα (Holman RC et al, 2003).

Στην Αυστραλία, η συχνότητα της KD το 1994 ήταν 3.7/100.000 παιδιά ηλικίας <5 ετών και 0.59/100.000 παιδιά ηλικίας >5 ετών (Royle JA et al, 1998). Μόνο 20% των παιδιών ήταν >1 έτους και 25%, >5 ετών.

Σε μία μεγάλη περιοχή της Μεγάλης Βρεττανίας, η ετήσια συχνότητα της KD ήταν 5.5/100.000 παιδιά ηλικίας <5 ετών (Leung DY et al, 1998). Η συχνότητα στα παιδιά Ασιατικής καταγωγής ήταν υπερδιπλάσια των παιδιών της Καυκάσιας και της Μαύρης φυλής (Leung DY et al, 1998).

Στο Beijing της Κίνας, στο χρονικό διάστημα 1995-1999, η συχνότητα της KD ήταν κατά μέσον όρο 23/100.000 παιδιά ηλικίας <5 ετών (Du ZD et al, 2002).

Στη Σαγκάη, η μέση συχνότητα της KD στο χρονικό διάστημα 1998 -2002 ήταν περίπου 27/100.000 παιδιά ηλικίας <5 ετών (Huang GY et al, 2006).

Φύλο: Στην Ιαπωνία, η KD είναι συχνότερη στα αγόρια, παρά τα κορίτσια (αναλογία 1.5-1.7:1). Στα αγόρια, η κορυφαία συχνότητα της KD παρατηρείται μεταξύ 9_^ου-11_^ου μήνα (227.3/100.000 παιδιά) και στα κορίτσια, μεταξύ 3_^ου-8_^ου μήνα της ηλικίας (133.9/100.000) (Yanagawa H et al, 1995). Οι άρρενες έχουν επίσης μεγαλύτερο κίνδυνο ανάπτυξης στεφανιαίας νόσου και αρθρίτιδας από τα θήλεα.

Φυλή: Η KD απαντάται σ΄ολόκληρο τον κόσμο και σ΄όλες τις φυλές. Στις ΗΠΑ, η συχνότητα των παιδιών ηλικίας <5 ετών που νοσηλεύθηκαν σε νοσοκομεία τα έτη 1997 και 2000 ήταν μεγαλύτερη στους καταγόμενους από την Ασία και τα νησιά του Ειρηνικού (32.5 και 39/100.000 παιδιά, αντίστοιχα), ενδιάμεση, σε Μαύρους (μη Ισπανικής καταγωγής) (16.9 και 19.7/100.000 παιδιά, αντίστοιχα) και Ισπανικής καταγωγής (11.1 και 13.6/100.000 παιδιά, αντίστοιχα) και μικρότερη στους Λευκούς (9.1 και 11.4/100.000 παιδιά, αντίστοιχα) (Holman RC et al, 2003).

Ηλικία: Το 80-90% των περιπτώσεων KD παρατηρούνται σε παιδιά ηλικίας <5 ετών (μέσος όρος 2_^ο έτος της ηλικίας) (Holman RC et al, 2003; Chang RK, 2003). Τα βρέφη σπάνια προσβάλλονται από KD, ένδειξη ότι προστατεύονται παθητικά από μητρικά αντισώματα. Σπάνια, η KD παρατηρείται σε μεγαλύτερα παιδιά (Momenah T et al, 1998) και περιστασιακά μόνο σε ενήλικες (Burns JC etal, 1991; Jackson JL et al, 1994).

Τα μεγαλύτερα παιδιά με KD μπορεί να έχουν μεγαλύτερη επίπτωση καρδιαγγειακών επιπλοκών λόγω καθυστέρησης στη διάγνωση (Momenah T et al, 1998; Stockheim JA et al, 2000; Chang RK, 2002b).

Εποχή: Η KD παρατηρείται ολόκληρο τον χρόνο, αν και η συχνότητά της φαίνεται ότι κορυφώνεται ορισμένες εποχές. Στο Beijing και την Σαγκάη, είναι συχνότερη την Ανοιξη και το Καλοκαίρι και, λιγότερο συχνή, το Φθινόπωρο και τους πρώτους χειμερινούς μήνες (Du ZD et al, 2002; Huang GY et al, 2006). Στις ΗΠΑ, η συχνότητά της είναι μεγαλύτερη τον Χειμώνα και την Ανοιξη και πολύ μικρότερη από τον Ιούλιο έως τον Σεπτέμβριο (Chang RK, 2002a). Στη Βόρεια Αμερική, οι περισσότερες περιπτώσεις έχουν καταγραφεί τους μήνες Φεβρουάριο και Μάϊο (Bell DM et al, 1983).

3.2   ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ 

Τα αίτια της KD είναι άγνωστα. Ενοχοποιούνται λοιμώδεις, εξωγενείς, ανοσολογικοί και άλλοι παράγοντες.

3.2.1   ΛΟΙΜΩΔΕΙΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ

Η KD υποστηρίζεται ότι οφείλεται σε αδιευκρίνιστο λοιμώδη αιτιολογικό παράγοντα, ο οποίος οδηγεί στη νόσο σε γενετικά ευάλωτα άτομα, ιδιαίτερα Ασιατικής καταγωγής (Cimaz R and Falcini F, 2003). Επειδή η KD δεν φαίνεται να μεταδίδεται από ατόμου σε άτομο, τα περισσότερα μολυνθέντα παιδιά μπορεί να έχουν ασυμπτωματική λοίμωξη και ένα μικρό μόνο μέρος εξ αυτών να παρουσιάζει κλινικές εκδηλώσεις KD. Η γενετική βάση της επιρρέπειας αυτής είναι προς το παρόν άγνωστη. Ακόμα, οι προσπάθειες απομόνωσης λοιμογόνων παραγόντων με συμβατικές καλλιέργειες ιών και βακτηριδίων και ορολογικές δοκιμασίες έχουν αποβεί άκαρπες (Chua PK et al, 2000).

Σε πολυκεντρική μελέτη δεν διαπιστώθηκαν σημαντικές διαφορές στην επίπτωση των παραγόντων τοξίνες στελεχών μεταξύ ασθενών με KD και ασθενών με εμπύρετα νοσήματα (Leung DY et al, 2002). O αλλότυπος των κ-αλύσεων έχει ανευρεθεί σε αυξημένη συχνότητα σε ασθενείς με KD (Shulman ST et al, 1993), ένδειξη ότι ένας ή περισσότεροι λοιμογόνοι παράγοντες πυροδοτούν γενετικά επηρεασμένες ανοσιακές αποκρίσεις οι οποίες οδηγούν στην KD.

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΣΥΝΗΓΟΡΟΥΝΤΕΣ ΥΠΕΡ ΤΗΣ ΛΟΙΜΩΔΟΥΣ ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑΣ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ KAWASAKI

Υπέρ της λοιμώδους αιτιολογίας της KD συνηγορούν οι κλινικοί και επιδημιολογικοί χαρακτήρες της νόσου, οι οποίοι είναι παρόμοιοι με άλλα νοσήματα της παιδικής ηλικίας, αλλά και η συσχέτισή της με ιούς, βακτηρίδια και άλλους μικρο-οργανισμούς (ΠΙΝΑΚΑΣ 125).

ΠΙΝΑΚΑΣ 125 ΛΟΙΜΩΔEΙΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΣΥΝΔΕΟΜΕΝΟΙ ΜΕ ΤΗΝ ΝΟΣΟ KAWASAKΙ

Αδενοϊοί (Okano M et al, 1990a) Coxiella burnetii Ερπητοϊός 6 (HHV6) HIV Ιός Epstein-Barr (Kikuta H et al, 1988; Okano M et al, 1990b) Ιός ιλαράς Ιός ινφλουέντζας Ιός παραϊνφλουέντζας Klebsiella pneumoniae Μηνιγγιτιδόκοκκος (Ramanan AV and Baildam EM, 2002) Μυκόπλασμαπνευμονίας (Wang JN et al, 2001) ΠαρβοϊόςΒ19 (Nigro G et al, 1994; Barash J et al, 2002) Propionibacterium Ροταϊοί (Matsuno S et al, 1983) Ρετροϊοί Στρεπτόκοκκος (Anderson DG et al, 1995; Burnell RH, 1996; Barton M et al, 2002) Χλαμύδια Χρυσίζωνσταφυλόκοκκος (Hall M et al, 1999) Ψευδομονάδα Yersinia pseudotuberculosis (Konishi N et al, 1997) Ανθρώπινος Β-λεμφοτρόπος ιός

Κλινικοί και επιδημιολογικοί χαρακτήρες.Οι εκδηλώσεις της KD (πυρετός, εξάνθημα, λεμφαδενοπάθεια, επιπεφυκίτιδα, αλλοιώσεις στοματικού βλεννογόνου) θυμίζουν βακτηριδιακό ή ιογενές νόσημα, ιδιαίτερα οστρακιά (ΠΙΝΑΚΑΣ 126).

Η KD εμφανίζεται συνήθως κατά επιδημίες με κυματοειδή γεωγραφική κατανομή, ιδιαίτερα τον χειμώνα και την άνοιξη, συνήθως αυτοπεριορίζεται και γενικά δεν υποτροπιάζει.

Η σπανιότητα της KD σε βρέφη ηλικίας <3 μηνών και στους ενήλικες είναι ένδειξη ύπαρξης ενός παράγοντα έναντι του οποίου οι ενήλικες έχουν ανοσία και τα βρέφη προστατεύονται παθητικά από μητρικά αντισώματα.

ΠΙΝΑΚΑΣ 126 ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΥΠΟΔΥΟΜΕΝΑ ΝΟΣΟ KAWASAKI

Σταφυλοκοκκικό ή στρεπτοκοκκικό σύνδρομο τοξικού shock Ρευματικός πυρετός Οστρακιά Σύνδρομο αποφλοίωσης δέρματος από σταφυλόκοκκο Πυρετός Βραχωδών Ορέων Λεπτοσπείρωση

Συσχέτιση με ιούς.Ιογενές γονιδίωμα του EBV έχει ανευρεθεί στα κύτταρα των νεφρικών σωληναρίων (Muso E et al, 1993) και τους καρδιακούς και αορτικούς ιστούς (Kikuta H et al, 1993) ασθενών με KD. Αλλοι δεν έχουν διαπιστώσει ενδείξεις λοίμωξης από EBV σε ασθενείς με KD (Marchette NJ et al, 1990; Culora GA and Moore IE, 1997).

Ανάστροφη τρανσκριπτάση ρετροϊών έχει ανευρεθεί σε καλλιέργειες πολυμορφοπυρήνων λευκών αιμοσφαιρίων ασθενών με KD, αλλ΄όχι σε εμπύρετους μάρτυρες (Burns JC et al, 1986; Shulman RT and Rowley AH, 1986), αν και αυτό δεν έχει επιβεβαιωθεί από άλλους ερευνητές (Melish ME et al, 1989)

Συσχέτιση με βακτηρίδια. Οι ασθενείς με KD εμφανίζουν εκλεκτική επέκταση των Vβ2 και Vβ8 Τ-λεμφοκυττάρων, ένδειξη ότι KD συνδέεται με μία βακτηριδιακή τοξίνη η οποία δρα ως υπεραντιγόνο, αν και η άποψη αυτή είναι αντικρουόμενη (Abe J et al, 1992; Leung DY et al, 1995; Yamashiro Y et al, 1996; Leung DY, 1996).

Στα περιφερικά λευκά αιμοσφαίρια ασθενών με οξεία KD έχει ανευρεθεί ένα νέο στέλεχος κορυνοβακτηριδίου (Shibata Μ et al, 1999). Πάντως, με εξαίρεση το C. diphtheriae, τα κορυνοβακτηρίδια δεν θεωρούνται παθογόνα για τον άνθρωπο.

Φλεγμονώδεις αλλοιώσεις της KD έχουν παρατηρηθεί σε σημεία προηγηθέντος εμβολιασμού με BCG (Hsu Y-H et al, 1987; Kuniyuki S and Asada M, 1997)

Η δοκιμασία φυματίνης (Μantoux) είναι θετική σε παιδιά με KD (Bertotto A et al, 1996; Bertotto A et al, 1997), άλλοτε όμως είναι αρνητική (Kollman T et al, 2001).

Η έκφραση της HSP63 (πρωτεΐνη θερμικού shock 63 kD) αυξάνεται στα λεμφοκύτταρα του περιφερικού αίματος παιδιών με οξεία KD, συγκριτικά με εμπύρετους ασθενείς ή με φυσιολογικούς μάρτυρες (Takeshita S et al, 1994).

Συσχέτιση με χλαμύδια: Στους καρδιακούς ιστούς παιδιών που απεβίωσαν από KD έχει ανευρεθεί ανοσοϊστοχημικά chlamydia pneumoniae (Normann E et al, 1999). Αλλοι ερευνητές δεν έχουν διαπιστώσει ενδείξεις λοίμωξης από Chlamydia pneumoniae στο αίμα, ούρα και φάρυγγα των ασθενών με ΚD (Schrag SJ et al, 2000) ή διαφορές στην επίπτωση των αντιχλαμυδιακών IgG, IgM και IgA σε ασθενείς με KD συγκριτικά με μάρτυρες (Strigl S et al, 2000).

Συσχέτιση με ρικκέτσιες: Σωματίδια παρόμοια με ρικέττσια έχουν ανευρεθεί στον πεπτικό σωλήνα των ακάρεων της σκόνης των οικιών των ασθενών με KD (Ushijima H et al, 1983).

3.2.2   ΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ

• Προϋπάρχον έκζεμα (Brosius CL et al, 1988)
• Χρήση υγραντήρα (Treadwell TA et al, 2002)
• Διαβίωση κοντά σε λιμνάζοντα ύδατα (Rauch AM et al, 1988)
• Εκθεση σε φάρμακα ή χημικές ουσίες (τοξίνες, παρασιτοκτόνα, χημικές ουσίες, βαριά μέταλλα). Η συσχέτιση αυτή δεν έχει αποδειχθεί, αν και η KD έχει κλινικές ομοιότητες με την ακροδυνία (υπερευαισθησία στον υδράργυρο)
• Απορρυπαντικά χαλιών (Patriarca PΑ et al, 1982), αν και οι απόψεις είναι αμφιλεγόμενες (Daniels SR and Specker B, 1991).

3.2.3   ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΣΥΝΔΕΟΜΕΝΑ ΜΕ ΤΗΝ ΝΟΣΟ KAWASAKI

• Βρεφική οζώδης πολυαρτηρίτιδα
• Σύνδρομο Stevens-Johnson
• Πολύμορφο ερύθημα
• Συστηματική νεανική ιδιοπαθής αρθρίτιδα

3.2.4   ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΚΟΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ

Στα πρώιμα στάδια της νόσου παρατηρείται λευκοκυττάρωση με στροφή προς τ΄αριστερά και αύξηση των δεικτών οξείας φάσης (αντιθρυψίνη ορού, ΤΚΕ, CRP). Ακολουθεί λεμφοκυττάρωση με επικράτηση των Β-λεμφοκυττάρων (Barron  K et al, 1988).

Στην υποξεία φάση της νόσου παρατηρείται μεγάλη αύξηση των αιμοπεταλίων (≥ 1.000. 000/μL), η οποία είναι μεγαλύτερη την 3^_η εβδομάδα της νόσου. Η θρομβοκυττάρωση αυτή μπορεί να συμβάλλει στη βλάβη του αγγειακού ενδοθηλίου. Στη φάση αυτή, υπάρχουν ενδείξεις ενεργοποίησης των Τ-λεμφοκυττάρων, με αύξηση του αριθμού των CD4+ και CD8+ κυττάρων τα οποία φέρουν αντιγόνα MHC τάξης ΙΙ (Barron  K et al, 1988) και των επιπέδων των διαλυτών υποδοχέων της IL-2 (Matsubara T et al, 1990; Lin CY et al, 1993).

Στην οξεία φάση, οι ασθενείς με KD παρουσιάζουν δερματική ανεργία με αντίδραση υπερευαισθησίας επιβραδυνόμενου τύπου στις δερματικές δοκιμασίες, ένδειξη δυσλειτουργίας των κυκλοφορούντων Τ-κυτάρων (Barron K et al, 1988).

Στην οξεία φάση της KD, τα επίπεδα των IgG στον ορό είναι χαμηλότερα από τα φυσιολογικά για την ηλικία (Newburger JW et al, 1991).

Στην υποξεία φάση παρατηρείται αύξηση των επιπέδων των IgG, IgM, IgA και IgE στον ορό (Kusakawa S and Heiner DC, 1976; Lin CY and Hwang B, 1987). H αύξηση της IgE είναι ένδειξη ότι η KD έχει αλλεργικό υπόβαθρο.

Η ενεργοποίηση των κυτταροκινών φαίνεται ότι παίζει σημαντικό ρόλο στην παθογένεση της KD, δεδομένου ότι τα επίπεδα ορισμένων κυτταροκινών έχουν ανευρεθεί αυξημένα στον ορό των ασθενών με KD (ΠΙΝΑΚΑΣ 127). Στην οξεία φάση της νόσου, αλλά όχι στη φάση της ανάρρωσης, τα μονοπύρηνα του περιφερικού αίματος ασθενών με KD παράγουν αυτομάτως αυξημένα ποσά IL-1 (Leung DY et al, 1989a) και TNF-α (Lang BA et al, 1989; Suzuki H et al, 1996). Οι κυτταροκίνες αυτές ασκούν προφλεγμονώδεις και προθρομβωτικές δράσεις στα ενδοθηλιακά κύτταρα.

Στην οξεία φάση της KD ακόμα ανευρίσκονται κυκλοφορούντα αντισώματα τα οποία ασκούν κυτταροτοξική δράση έναντι αγγειακών ενδοθηλιακών κυττάρων προδιεγερθέντων με IL-1, TNF-α (Leung DY et al, 1986a) ή IFN-γ (Leung DY et al, 1986b), αλλά σε μικρότερο βαθμό ή καθόλου σε μη διεγερθέντα ενδοθηλιακά κύτταρα.

Οι ασθενείς με KD που απαντούν επιτυχώς στη θεραπεία με IVIG και ασπιρίνη εμφανίζουν μείωση της παραγωγής κυτταροκινών και της ενεργοποίησης των ενδοθηλιακών κυττάρων (Leung DY et al, 1987). Αντίθετα, οι ασθενείς που θεραπεύονται μόνο με ασπιρίνη εμφανίζουν παρατεταμένη ενεργοποίηση των Τ- και Β-λεμφοκυττάρων.

Στο 26-72% των ασθενών με οξεία KD ανευρίσκονται αντιενδοθηλιακά αντισώματα (AECA) σε αυξημένους τίτλους στον ορό (Kaneko K et al, 1994; Fujieda M et al, 1997), αλλά η σημασία τους δεν έχει προσδιορισθεί. Τα AECA διαλύουν ενδοθηλιακά κύτταρα ανθρώπινης ομφαλικής και σαφηνούς φλέβας προθεραπευμένα με κυτταροκίνες, όπως TNF ή IFN-γ. Πάντως, άλλοι δεν έχουν διαπιστώσει σημαντικές διαφορές στη συχνότητα των AECA σε ασθενείς με KD, συγκριτικά με παιδιά με άλλα εμπύρετα νοσήματα (Nash MC et al, 1995).

Στη διαδικασία της φλεγμονώδους απάντησης η προσκόλληση των λευκών αιμοσφαιρίων στα ενδοθηλιακά κύτταρα φαίνεται ότι παίζει σημαντικό ρόλο. Στα αρχικά στάδια  της φλεγμονής, λευκά αιμοσφαίρια του περιφερικού αίματος διέρχονται κατά μήκος ενδοθηλιακών κυττάρων με χαλαρή σύνδεση επαγόμενη από τις σελεκτίνες Ε, Ρ και L.

Στη 2_^η φάση της φλεγμονής, ενεργοποιούνται οι ιντεγρίνες των λευκών αιμοσφαιρίων, με έκφραση των πρωτεϊνών προσκόλλησης στα ενδοθηλιακά κύτταρα, όπως των ICAM και VCAM, επαγόμενη από διάφορα μόρια προσκόλλησης.

Η κυκλοφορία των λευκών αιμοσφαιρίων στο αγγειακό ενδοθήλιο εξαρτάται από την αλληλεπίδραση μεταξύ λευκοκυττάρων και ενδοθηλιακών κυττάρων, η οποία επάγεται από ποικιλία μορίων κυτταρικής προσκόλλησης. Στην οξεία φάση της KD, τα επίπεδα των κυκλοφορούντων ICAM είναι αυξημένα (Furukawa S et al, 1992b; Kim DS et al, 1994; Takeshita S et al, 1997). Ακόμα, στα ενδοθηλιακά κύτταρα του δέρματος ασθενών με οξεία KD έχει ανευρεθεί έκφραση του ELAM-1 και ICAM-1 (Leung DY et al, 1989b).

ΠΙΝΑΚΑΣ 127 ΚΥΤΤΑΡΟΚΙΝΕΣ ΣΥΝΔΕΟΜΕΝΕΣ ΜΕ ΤΗΝ ΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ KAWASAKI
ΚΥΤΤΑΡΟΚΙΝΕΣ	ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
TNF-α	Furukawa S et al, 1988; Maury CPJ et al, 1989; Lang BA et al, 1989; Matsubara T et al, 1990; Lin CY et al, 1991; Furukawa S et al, 1992a; Lin CY et al, 1993; Furukawa S et al, 1994
IFN-γ	Matsubara T et al, 1990; Lin CY et al, 1991; Hirao JI and Nagayoshi I, 1997; Takata Y et al, 1998
IL-1	Maury CPJ et al, 1988
IL-2	Lin CY et al, 1991
IL-2R	Matsubara T et al, 1990
IL-4	Hirao J and Nagayoshi I, 1997
IL-6	Ueno Y et al, 1989; Furukawa S et al, 1992a; Lin CY et al, 1992; Kim DS, 1992; Chow YM et al, 1993; Ohta K et al, 1993; Lin CY et al, 1993; Eberhard BA et al, 1995
IL-8	Lin CY et al, 1993; Lin CY et al, 1992; Asano T and Ogawa S, 2000
IL-10	Kim DS et al, 1996; Noh GW et al, 1998
IL-15	Jang GC et al, 2003
IL-17	Sohn MH et al, 2003
IL-18	Nomura Y et al, 2004
VEGF	Maeno N et al, 1998; Terai M et al, 1999; Ohno T et al, 2000; Hamamichi Y et al, 2001; Ohno T et al, 2002
M-CSF	Igarashi H et al, 1999
G-CSF	Igarashi H et al, 1999; Inoue Y et al, 1999; Samada K et al, 2002
HGF	Ohno T et al, 2002
VEGF = Vascular Endothelial Growth Factor, M-CSF = Macrophage Colony-Stimulating Factor, G-CSF = Granulocyte Colony-Stimulating Factor, HGF = Hepatocyte Growth Factor.

Τα αρτηριακά ανευρύσματα οφείλουν πιθανώς την γένεσή τους σε ένζυμα, όπως οι μεταλλοπρωτεϊνάσες της θεμέλιας ουσίας, τα οποία προκαλούν βλάβη της ακεραιότητας του αρτηριακού τοιχώματος (Takeshita S et al, 2001).

Στην ανάπτυξη των στεφανιαίων ανευρυσμάτων μπορεί ακόμα να συμβάλλουν αντιδράσεις επαγόμενες από τον τύπο του πολυμορφισμού του ACE, δεδομένου ότι ο γενότυπος ΙΙ του γονιδίου του ACE απαντάται πολύ συχνότερα σε ασθενείς με KD και στεφανιαία ανευρύσματα, συγκριτικά με ασθενείς χωρίς ανευρύσματα (65% και 12.5%, αντίστοιχα) (Takeuchi K et al, 1997). Κατ΄άλλους, οι πολυμορφισμοί του γονιδίου του ACE δεν σχετίζονται με την συχνότητα των στεφανιαίων ανευρυσμάτων (Wu SF et al, 2004).

Στα αγγειακά τοιχώματα παιδιών που απεβίωσαν λόγω οξείας KD έχουν ανευρεθεί πλασματοκύτταρα εκκρίνοντα ολιγοκλωνική ΙgA (Rowley AH et al, 1997; Rowley AH et al, 2001). Παρόμοια πλασματοκύτταρα έχουν επίσης ανευρεθεί και στην τραχεία και τους μεγάλους βρόγχους παιδιών με οξεία KD, όπως αντίστοιχα σε παιδιά με θανατηφόρα ιογενή λοίμωξη του αναπνευστικού, αλλά και σε άλλα όργανα (πάγκρεας, στεφανιαίες αρτηρίες, νεφροί) (Rowley AH et al, 2000). Τα ευρήματα αυτά αποτελούν ένδειξη ότι η KD είναι αποτέλεσμα της εισόδου ενός αιτιολογικού παράγοντα στον ανθρώπινο οργανισμό μέσω της αναπνευστικής/γαστρεντερικής οδού, ο οποίος οδηγεί σε αντιγονο-επαγόμενη ανοσοαπάντηση με συμμετοχή των IgA πλασματοκυττάρων.

Κυκλοφορούντα ανοσοσυμπλέγματα έχουν ανευρεθεί στην υποξεία φάση έως την φάση ανάρρωσης της KD, αλλά δεν φαίνεται να σχετίζονται με τις αλλοιώσεις των στεφανιαίων αρτηριών (Mason W et al, 1988; Salo E et al, 1988). Τα ανοσοσυμπλέγματα αυτά μπορεί να περιέχουν IgG ή IgA αντισώματα (SaloEetal, 1978; Levin M et al, 1985; Levin M et al, 1985; Ohshio G et al, 1987).

H συνδεόμενη με την μαννόζη λεκτίνη (MBL) είναι μία κολλαγενική λεκτίνη συνδεόμενη με την μαννόζη και τα υπόλοιπα της N-ακετυλ γλυκοζαμίνης στην επιφάνεια πολλών μικροβιακών αντιγόνων (Turner MW, 1996), οδηγώντας σε ενεργοποίηση του συμπληρώματος και οψωνινοποίηση των μικρο-οργανισμών (Matsushita M and Fujita T, 1992; Thiel S et al, 1997). Οι ασθενείς με KD ηλικίας <1 έτους και μεταλλάξεις της MBL έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο ανάπτυξης αλλοιώσεων των στεφανιαίων αρτηριών από τα παιδιά χωρίς αλλοιώσεις των στεφανιαίων αρτηριών (Biezeveld MH et al, 2003; Biezeveld MH et al, 2006).

Οι ασθενείς με KD έχουν αύξηση της συστηματικής αρτηριακής δυσκαμψίας, σχετιζόμενη με την βαρύτητα της φλεγμονής στη διάρκεια της οξείας φάσης (Pilla CB et al, 2000; Cheung YF et al, 2004). Ο γονότυπος της MBL έχει τροποποιητική δράση στη δυσκαμψία των αρτηριακών τοιχωμάτων (Cheung YF et al, 2004).

Μετά την ενδοπεριτοναϊκή ένεση κυτταρικού τοιχώματος Lactobacillus casei ομάδας Β σε πειραματικό μοντέλο ποντικών έχει προκληθεί αρτηρίτιδα των στεφανιαίων, παρόμοια με την παρατηρούμενη στη KD (Lehman TJA et al, 1985).

3.2.5   ΓΕΝΕΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ

Η KD έχει αναφερθεί σε διδύμους (Fink HW, 1984; Fink HW, 1985; Kaneko K et al, 1995) σε ποσοστό 13% (Harada F et al, 1986; Fujita Y et al, 1989), αλλά είναι σπάνια σε αδελφούς (Lyen KR and Brook CG, 1978; Matsubara T et al, 1994; Shulman ST, 2002; Chang RK, 2002b; Nakamura Y et al, 2002). Ακόμα, σχετίζεται με ορισμένα αντιγόνα ιστοσυμβατότητας (ΠΙΝΑΚΑΣ 128).

Στην Ιαπωνία, η συχνότητα ανάπτυξης KD σε δεύτερο αδελφό της ίδιας οικογένειας μέσα σε 1 χρόνο από της εμφάνισης της 1^ης περίπτωσης, είναι 2.1%, συγκριτικά με 0.19% στον πληθυσμό των παιδιών ηλικίας <4 ετών.

Σε αδελφούς ηλικίας <1 έτους και 1-2 ετών, η συχνότητα της KD είναι 8.4% και 9.3%, αντίστοιχα (Fujita Y et al, 1989). Στο 54% των περιπτώσεων, η 2^η περίπτωση παρουσιάζεται ≤10 ημέρες από της εμφάνισης της 1^ης. Σε άλλη μελέτη, η συχνότητα των ασθενών με οικογενειακό ιστορικό αδελφών με KD ήταν περίπου 1% (Yanagawa H et al, 1995). Στην Ιαπωνία, το ποσοστό των ασθενών με θετικό οικογενειακό ιστορικό KD ανέρχεται περίπου σε 1% (Yanagawa H et al, 1998; Hirata S et al, 2001).

ΠΙΝΑΚΑΣ 128 ΑΝΤΙΓΟΝΑ ΙΣΤΟΣΥΜΒΑΤΟΤΗΤΑΣ ΣΥΝΔΕΟΜΕΝΑ ΜΕ ΤΗΝ ΝΟΣΟ KAWASAKI
Φυλή	Αντιγόνα ιστοσυμβατότητας
Καυκάσιοι	B5 B44 Bw51 DR3 DRB3*0301 DR*0301 (38%, συγκριτικά με 11% στους μάρτυρες) (σχετικός κίνδυνος 5.0) (Barron KS et al, 1992)
Ιάπωνες	B54 Bw15 Bw35 Bw22
Ισραηλίτες	Bw51 (Keren G et al, 1982; Barron KS, 1998)

ΗKD έχει αναφερθεί και σε παιδιά γονέων που έπασχαν από KD (Kaneko K et al, 1999; Newburger JW et al, 2002; Uehara R et al, 2003). Το παιδί μιας γυναίκας με KD η οποία είχε πεθάνει στη γέννηση, ανέπτυξε νόσημα παρόμοιο με KD με προσβολή των στεφανιαίων αρτηριών σε ηλικία 5 ετών (Bruckheimer E et al, 1998). Σε άλλη οικογένεια, ο πατέρας και ο γυιός του ανέπτυξαν KD με διαφορά 21 ετών μεταξύ τους (Iwata F et al, 1992).

Δeν υπάρχει πειστική ένδειξη ότι η KD συνδέεται με ορισμένα αντιγόνα ιστοσυμβατότητας (Matsuda I et al, 1977; Kato S et al, 1978; Krensky AM et al, 1981; Harada F et al, 1986; Barron KS et al, 1992).

3.3   ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Η KD έχει ποικίλες κλινικές εκδηλώσεις, οι οποίες σε μικρό μόνο ποσοστό πληρούν τα δια­γνωστικά κριτήρια της νόσου. Περίπου 10% των παιδιών με χαρακτηριστικά ανευρύσματα των στεφανιαίων αρτηριών ουδέποτε πληρούν τα βασικά κριτήρια της KD. Γι΄ αυτό και η νόσος KD δεν πρέπει να αποκλείεται εάν απουσιάζουν ορισμένες κλινικές εκδηλώ­σεις και κάθε παιδί με πυρετό που διαρκεί πάνω από 5 ημέρες δεν πρέπει να θεραπεύεται με IVIG. Η KD μπορεί να διακριθεί στα εξής κλινικά στάδια :

Οξύ στάδιο (1-11 ημέρες)

• Υψηλός πυρετός (>40°C)
• Ευερεθιστότητα
• Μη εξιδρωματική αμφοτερόπλευρη επιπεφυκίτιδα (90%)
• Πρόσθια ραγοειδίτιδα (70%)
• Περιπρωκτικό ερύθημα (70%)
• Ερύθημα των άκρων και οίδημα που δυσκολεύει την βάδιση
• «Γλώσσα φράουλας» και σχισμές χειλέων
• Ηπατική, νεφρική και γαστρεντερική δυσλειτουργία
• Μυοκαρδίτιδα και περικαρδίτιδα
• Λεμφαδενοπάθεια (75%) (διόγκωση ενός αυχενικού λεμφαδένα, μεγέθους περί­που 1,5 cm)

Υποξυ στάδιο (11-30 ημέρες)

• Επίμονη ευερεθιστότητα
• Ανορεξία
• Ενεση επιπεφυκότα
• Πτώση θερμοκρασίας
• Θρομβοκυττάρωση
• Απολέπιση των άκρων
• Ανευρύσματα

Χρόνιο στάδιο (στάδιο ανάρρωσης) (>30 ημέρες)

• Επέκταση των ανευρυσμάτων
• Εμφρακτο μυοκαρδίου
• Αυτόματη υποχώρηση των μικρότερων ανευρυσμάτων (στο 60% των περιπτώσεων)

3.3.1   ΠΥΡΕΤΟΣ

Είναι υφέσιμος. Φθάνει ή υπερβαίνει τους 40_^ο C.   Δεν ανταποκρίνεται στα αντιβιο­τικά, αλλά στα αντιπυρετικά.

3.3.2   ΒΛΕΝΝΟΓΟΝΟΔΕΡΜΑΤΙΚΕΣ ΑΛΛΟΙΩΣΕΙΣ

Εξάνθημα. Παρατηρείται στο ≥ 90% των ασθενών, συνήθως την 3_^η εβδομάδα της νόσου και μπορεί να διαρκέσει αρκετές εβδομάδες. Συνήθως συνοδεύει τον πυρετό σ΄όλη την διάρκεια της οξείας φάσης και μετά εξα­φανίζεται. Εντοπίζεται στον κορμό και, με την πάροδο του χρόνου, γίνεται πολύμορφο και ποικιλόμορφο (οστρακιόμορφο, κηλιδώδες, βλατιδώδες, ιλαροειδές, κνιδωτικό, στοχο­ειδές, πολύμορφο ή πορφυρικό).

Απολέπιση του δέρματος: Παρουσιάζεται 48 ώρες μετά την έναρξη του πυρετού, αρ­χικά στην περιπρωκτική περιοχή και μετά από 2-3 εβδομάδες στις περιονυχιαίες πε­ριοχές των χεριών και των ποδιών, όπου και επεκτείνεται στις ΕΜΦ και ενίοτε σ΄ ολόκληρη την επιφάνεια των παλαμών και των πελμάτων.

Φλύκταινες.

Ερυ­θρο-ιώδες ερύθημα παλαμών και πελμάτων, συχνά συνοδευόμενο από καφεο­ειδές οίδημα της ραχιαίας επιφάνειας των χεριών και των ποδιών.

Οίδημα και σκλήρυνση των χεριών και των ποδιών.

Πάχυνση στο σημείο ένεσης BCG (στην Ιαπωνία).

Γάγγραινα περιφερικών άκρων.

Αλλοιώσεις των ονύχων (π.χ. γραμμές Beau).

Ερύθημα των χειλέων και του ορο­φάρυγγα, ενίοτε «γλώσσα φράουλας». Τα χείλη διογκώνονται και εμφανίζουν ζωηρό ερυθρό χρώμα, κάθετες ρωγμές και αιμορ­ραγία. Η «γλώσσα φράουλας» οφείλεται σε υπερτροφία των θηλοειδών προσεκβο­λών και υπεραιμία και παρατηρείται στο 50% των ασθενών με KD. Οι στοματι­κές αλλοιώσεις εμφανίζονται σ’ όλη την διάρκεια της εμπύρετης φά­σης.

3.3.3   ΛΕΜΦΑΔΕΝΟΠΑΘΕΙΑ

Αφορά τους λεμφαδένες της πρόσθιας αυχενικής περιοχής, ιδιαίτερα τους υπερκεί­μενους των στερνοκλειδομαστοειδών μυών. Είναι συνήθως ετερό­πλευρη και μπο­ρεί να περιλαμβάνει έναν μεμονωμένο λεμφα­δένα. Εάν εμφανισθεί στην αρχική εμπύρετη φάση της νόσου μπορεί να εί­ναι πολύ έντονη, αλλά μικρής διάρκειας.

Διάχυτη διόγκωση των μασχαλιαίων ή βουβωνικών λεμφαδένων ή του σπληνός δεν είναι τυπική της KD, αν και η αξονική τομογραφία του αυχένα τυπικά αποκαλύπτει ομάδες διογκωμένων λεμφαδένων σαν «σταφύλια», παρόμοιες με τις παρατηρούμενες σε λοίμωξη από ιό Epstein-Barr.

3.3.4   ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ

Βήχας, κόρυζα ή βράγχος φωνής :Εμφανίζονται πρώιμα στη διαδρομή της νόσου και είναι συνή­θως ήπια και παροδικά. Οφείλονται σε ιογενή λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστικού. Σε μερικές περιπτώσεις συνοδεύονται από πνευμονικές διηθή­σεις ή μέση ωτί­τιδα.

Πλευριτικές συλλογές

Πνευμονίτιδα.

3.3.5   ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ

Διάρροια: Είναι έντονη και υδαρής και παρατηρείται στη διάρ­κεια της οξείας εμπύρετης φάσης έως το ¼ των παι­διών. Μπορεί να σχετίζεται με σοβαρό κοιλιακό πόνο οφειλόμενο σε μεσεντέρια αγγειΐτιδα ή εγκολεασμό παρόμοια με την παρατηρούμενη στην αναφυλακτο­ειδή πορ­φύρα.

«Ενεση» φάρυγγα (τυπικά εστιακή)

Εμετοι

Κοιλιακός πόνος

Ηπατίτιδα

Αποφρακτικός ίκτερος

Υδρωπας χοληδόχου κύστης:  Μπορεί να είναι η πρώτη εκδήλωση της νόσου (Augarten A et al, 1990).  Εκδηλώνεται με υψηλό πυρετό, ίκτερο και διάταση της κοιλιάς ή σαν επώδυνη κοιλιακή μάζα (Hou JW et al, 1989; Falcini F et al, 1993; Coskun Y et al, 1995; Howlett DC et al, 1996). Η διάγνωσή του γίνεται με το υπερηχογράφημα. Θεραπεύεται συνήθως με χολοκυστεκτομή.

Παγκρεατίτιδα

Γαστρεντερική ισχαιμία

3.3.6   ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ

• Εντονη ευερεθιστότητα (σχεδόν στο 100% των περιπτώσεων)
• Εστιακές νευρολογικές διαταραχές (σπάνια), λόγω αγγειΐτιδας του ΚΝΣ
• Δυσκαμψία αυχένα δευτεροπαθώς σε άσηπτη μηνιγγίτιδα
• Παράλυση προσώπου
• Εγκεφαλικό έμφρακτο
• Εμπύρετοι σπασμοί
• Εγκεφαλοπάθεια ή αταξία

3.3.7   ΟΦΘΑΛΜΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ

«Eνεση» επιπεφυκότα :Είναι εντονότερη στην επιφάνεια του βολβικού, παρά του βλεφαρικού, επιπεφυκότα, αλλά φείδεται της ζώνης που περιβάλλει την ίριδα. Παρατηρείται στο 90% των ασθενών και συνδέεται με πρόσθια ραγοειδίτιδα στο 83% των ασθενών. Συνήθως δεν συνοδεύεται από έκκριμμα και ιδιαίτερα πυώδες

Πρόσθια ραγοειδίτιδα. Παρατηρείται στο 70-90% των παιδιών την 1_^η εβδομάδα της νό­σου. Η ύπαρξή της βοηθά στη διάγνωση, δεδομένου ότι σπανίζει σε άλλες καταστάσεις υποδυόμενες KD.

3.3.8   ΜΥΟΣΚΕΛΕΤΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ

Αρθραλγίες.

Αρθρίτιδα : Παρατηρείται στα 2/3 των παιδιών στη διάρκεια της διαδρομής της νόσου. Αρχικά εμφανίζεται στις μικρές αρθρώσεις των χεριών και των ποδιών και αργό­τερα σε μεγάλες αρθρώσεις. Η προσβολή των ΕΜΦ είναι δύσκολο να διακριθεί από οίδημα των δακτύλων. Μπορεί να προκαλεί έντονα συμπτώματα επί εβδομάδες ή και μήνες, αλλά δεν εί­ναι παραμορφωτική. Το αρθρικό υγρό είναι φλεγμονώδες

3.3.9   ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ

Η προσβολή της καρδιάς είναι η πλέον σοβαρή εκδήλωση της KD και ευθύνεται σχε­δόν για όλους τους πρώιμους θανάτους και το μεγαλύτερο μέ­ρος της μακροπρόθεσμης αναπηρίας (Fujiwara H et al, 1978; Fujiwara H and Hamashima Y, 1978; Honda S et al, 1980; Suzuki A et al, 1986).

Περικαρδίτιδα (συχνά)

Μυοκαρδίτιδα (συχνά)

Ελάττωση του κλάσματος εξώθησης, στην πλειοψηφία των παιδιών, συχνά σε συν­δυασμό με ακουστό S3 ρυθμό.

Παροδική συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, σε μικρό ποσοστό παιδιών, σαν αποτέλεσμα μυοκαρδίτιδας ή εμφράγματος του μυοκαρδίου. Η KDείναι η συχνότερη αιτία εμφράγματος του μυοκαρδίου στα παιδιά.

Αρρυθμίες (σπάνια).

Καρδιακός επιπωματισμός.

Ανευρύσματα στεφανιαίων αρτηριών :

• Είναι η χειρότερη επιπλοκή της KD και οφείλονται σε φλεγμονή του τοιχώματος των αγγείων (αρτηρίτιδα)
• Αναπτύσσονται συνήθως στη διάρκεια των 10 πρώτων ημερών της νόσου, ιδιαί­τερα σε μη θεραπευθέντες ασθενείς. Πάντως, παρά την έγκαιρη θεραπεία με ασπιρίνη και IVIG, περίπου 5% των παιδιών αναπτύσσει ανευρύσματα και μεγαλύ­τερο ποσοστό, εκτασία των στεφανιαίων αρτηριών
• Ανιχνεύονται υπερηχοκαρδιογραφικά 7 ημέρες μετά την έναρξη του πυρετού.
• Μπορεί να ραγούν πρώιμα ή να θρομβω­θούν, οδηγώντας σε έμφραγμα του μυοκαρ-δίου ή αιφνίδιο θάνατο. Οι θρομβώσεις παρατηρούνται σε αρτηρίες με προϋπάρ­χουσα διάταση, συνήθως στη διάρκεια της υποξείας φάσης (15-45 ημέ­ρες μετά την έναρξη του πυρετού). Πολύ σπάνια, οι ανωμαλίες των στεφανιαίων αρ­τηριών αναπτύσσονται 2 εβδομάδες μετά την οξεία φάση της νόσου.
• Μεγαλύτερο κίνδυνο στένωσης ή θρόμβωσης των στεφανιαίων αρτηριών ή εμφράγματος του μυοκαρδίου διατρέχουν οι ασθενείς με μεγάλα ανευρύσματα. Τα ανευ­ρύσματα αυτά εμφανίζονται συνήθως 1-3 εβδομάδες μετά την έναρξη του πυρε­τού. Στο 50% περίπου των υπόλοιπων περιπτώσεων τελικά εξαφανίζονται, ιδιαίτερα όσα έχουν διάμετρο <6 mm (Kato H et al, 1982). Πάντως, η ουλή που αφήνουν στο τοίχωμα του αγγείου μπορεί να οδηγήσει σε χρόνια ανεπάρκεια των στεφα­νιαίων, η οποία απαιτεί χειρουργική παράκαμψη, και επίμονες αγγειοδια­σταλτικές διαταραχές (Iemura M et al, 2000).

Προσβολή άλλων αγγείων: Εκτός από τις στεφανιαίες, η KDσπάνια προσβάλλει μέ­σου μεγέθους αρτηρίες, όπως τα μασχαλιαία αγγεία ή τα αγγεία που αιματώνουν τους νεφρούς, τα μέλη ή τον εγκέφαλο. Προσβολή των σπλαγχνικών αγγείων είναι εξαι­ρετικά ασυνήθιστη.

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΩΝ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΩΝ ΑΡ­ΤΗΡΙΩΝ :

• Αρρεν φύλο
• Μικρή ηλικία ασθενούς, ιδιαίτερα βρέφη ηλικίας <6 μηνών (Newburger J, 2000). Κατ΄ άλλους, αυξη­μένο κίνδυνο έχουν και τα μεγαλύτερα παιδιά (>8 ετών) (Stockheim A e tal, 2000)
• Εκδηλώσεις προσβολής του περικαρδίου, του μυοκαρδίου ή του ενδοκαρδίου, όπως αρρυθμία (εκτός από καρδιακό αποκλεισμό 1_^ου βαθμού)
• Διάρκεια νόσου >10 ημέρες
• Υποτροπή του πυρετού μετά από περίοδο απυρεξίας διάρκειας τουλάχιστον 48 ωρών
• Χαμηλά αιμοπετάλια, επίπεδα αιματοκρίτη και λυκωματίνης ορού στην αρχική επί­σκεψη
• H αύξηση του αριθμού των αιμοπεταλίων και της CRP μετά από εγχύσεις IVIG εί­ναι ανεξάρτητοι δείκτες ανάπτυξης ανευρυσμάτων των στεφανιαίων αρτηριών (Mori M et al, 2000).

ΕΚΒΑΣΗ. Η καρδιακή λειτουργία αποκαθίσταται με την θερα­πεία και μακροπρόθεσμες υπολειμματικές βλάβες είναι πολύ ασυνήθιστες σε παιδιά θε­ραπευόμενα επαρκώς στη διάρκεια της οξείας φάσης της νόσου (Moran A et al, 2000).

Η λεμφοκυτταρική διήθηση του μυοκαρδίου μπορεί να επιμένει πολλά χρόνια σε μη θε­ραπευθέντα παιδιά, αλλά οι IVIG προκαλούν ύφεση της μυοκαρδίτιδας στην πρώ­ιμη φάση της ανάρρωσης (NewburgerJ et al, 1989).

3.3.10   ΑΠΟ ΤΟ ΟΥΡΟΠΟΙΟΓΕΝΝΗΤΙΚΟ

• Στείρα πυουρία
• Δυσουρία
• Πρωτεϊνουρία
• Νεφρίτιδα
• Οξεία νεφρική ανεπάρκεια
• Κολπίτιδα
• Ουρηθρίτιδα
• Διόγκωση όρχεων

3.3.11   ΑΛΛΕΣ 

• Διαταραχές της ακοής

3.4   ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

• Μέτρια αύξηση μυϊκών ενζύμων ορού
• Μέτρια έως μεγάλη αύξηση των λευκών αιμο­σφαιρίων, με στροφή προς τ΄αρι­στερά
• Ηπια έως μέτρια ορθόχρωμη νορμοκυτταρική αναιμία. Παρατηρείται στην οξεία φάση και συνδυάζεται με την λευκοκυττάρωση. Οι συγκεντρώσεις της Hb μπορεί να μειωθούν κατά 2 σταθερές αποκλίσεις κάτω από τον μέσον όρο για την ηλικία στο 50% περίπου των ασθενών στη διάρκεια των 2 πρώτων εβδομάδων της νόσου
• Αύξηση δεικτών οξείας φάσης (ΤΚΕ, CRP, α1-αντιθρυψίνη). Η CRP και η α1-αντι­θρυψίνη αυξάνονται στην έναρξη της νόσου και μπορεί να επιμείνουν επί 2-3 μή­νες
• Θρομβοπενία (συνδεόμενη με σο­βαρή προσβολή των στεφανιαίων και έμφραγμα του μυοκαρδίου).
• Τα αιμοπετάλια μπορεί να είναι ελαττωμένα στην πρώ­ιμη οξεία φάση, αλλά σχεδόν πάντα αυξάνονται σημαντικά στη διάρκεια της 2ης _^–3ης εβδομάδας της νόσου και, σε βαριές περιπτώσεις, μπορεί να υπερβούν το 1.000.000/mm_³
• Υπολευκωματιναιμία (στην οξεία φάση)
• Στείρα πυουρία οφειλόμενη σε ουρηθρίτιδα
• Αύξηση τρανσαμινασών ορού (κατά 2 ή 3 φορές), στο 40% των ασθενών. Η αύ­ξηση της SGPTείναι ένδειξη βαρύτερης διαδρομής
• Ηπια υπερχολερυθριναιμία (στο 10% των ασθενών), λόγω ενδοηπατικής συμφόρη­σης
• Αποφρακτικός ίκτερος, οφειλόμενος στον ύδρωπα της χοληδόχου κύστης
• Αύξηση καρδιακών ενζύμων (CK, CK-MB, τροπονίνη, LDH), σε ασθενείς με έμφραγμα του μυοκαρδίου
• Αύξηση επιπέδων IgG, IgM, IgAκαι IgEστον ορό, στην υποξεία φάση
• Μονοκυτταρική πλειοκυττάρωση (<100 κύτταρα/mm_³) στο ΕΝΥ, με φυσιολογικά επίπεδα σακχάρου και λευκωμάτων (σε περιπτώσεις άσηπτης μηνιγγίτιδας)
• Φλεγμονώδης ύδραρθρος, με 50.000-300.000 λευκά αιμοσφαίρια/mm_³, κυρίως ουδετερόφιλα

3.5   ΗΛΕΚΤΡΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΗΜΑ 

Εντοπίζει αδρά την δυσλειτουργία των κοιλιών, την ανοξία ή την αρ­ρυθμία.

ΗΛΕΚΤΡΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ :

• Παράταση του διαστήματος P-R
• Ανώμαλα κύματα Q
• Μη ειδικές αλλοιώσεις των κυμάτων ST
• Υπερτροφία αριστερής κοιλίας
• Κύματα Q ή μεταβολές των κυμάτων ST-T, λόγω εμφράγματος του μυοκαρδίου
• Ταχυκαρδία, παράταση του διαστήματος P-R, μεταβολές των κυμάτων ST-T και χαμηλή τάση των κυμάτων R (ενδεικτικά μυοκαρδίτιδας)

3.6   ΑΠΛΗ ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΑ ΘΩΡΑΚΑ

Χρησιμεύει στη διαπίστωση της μεγαλοκαρδίας ή της υποκλινικής πνευμονίτιδας, στην εκτίμηση των βασικών ευρημάτων και την επισφράγιση της συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας.

3.7   ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ

Συνιστάται στη χοληδόχο κύστη, εάν υπάρχει ένδειξη δυσλειτουργίας του ήπατος ή της χοληδό­χου κύστης, και στο όσχεο, για την εκτίμηση της επιδιδυμίτιδας.

3.8   ΥΠΕΡΗΧΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΗΜΑ

• Είναι η εξέταση εκλογής για την ανεύρεση των στεφανιαίων ανευρυσμάτων
• Πρέπει να γίνεται στην οξεία φάση (πριν από την 7^η ημέρα της νόσου)
• Την 10_^η ημέρα της νόσου μπορεί να δείξει διάχυτη διάταση του αυλού των στεφανιαίων στο 50% των ασθενών
• Επαναλαμβάνεται την 2_^η ή 3_^η εβδομάδα της νόσου και 1 μήνα μετά την επάνοδο όλων των άλλων εργαστηριακών ευρημάτων στο φυσιολογικό.

3.9   ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ

Αποκαλύπτει ανευρύσματα σε άλλες περιοχές ή περιφε­ρική στέ­νωση/από­φραξη των στεφανιαίων αρτηριών. Η στεφανιαία αγγειογραφία επιφυλάσσεται για ασθενείς με επίμονες υπερηχοκαρδιογραφικές ανωμαλίες ή έμφραγμα του μυοκαρδίου.

3.10   ΜΑΓΝΗΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ

Η μαγνητική τομογραφία στεφανιαίων 3 διαστάσεων προσδιορίζει επακριβώς τα ανευρύσματα των στεφανιαίων αρτηριών.         Μπορεί να χρησιμοποιηθεί εναλλακτικά όταν το δια­θωρακικό υπερηχογράφημα ποιοτικά δεν επαρκεί, ελαττώνοντας την ανάγκη εκτέλε­σης διαδοχικών αγγειογραφιών των στεφανιαίων αρτηριών.

3.11   ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

Η KD ιστολογικά χαρακτηρίζεται από αγγειΐτιδα των μυϊκών αρτηριών, τριχοειδών και φλεβιδίων. Η αγγειΐτιδα είναι εντονότερη σε αρτηρίες μέσου μεγέθους. Η φλεγμονή αρχίζει από τα μι­κρά αγγεία (αρτηριόλια, τριχοειδή και φλεβίδια) και αργό­τερα επεκτείνεται σε μεγαλύτερα αγγεία, ιδιαίτερα στις στεφανιαίες αρτηρίες (Fujiwara H and Hamashima Y, 1978).

Οι φλεγμονώδεις διηθήσεις του αγγειακού τοιχώματος αποτελούνται κυρίως από μακροφάγα και, σε θανατηφόρες περιπτώσεις, πλασματοκύτταρα εκκρίνοντα IgA (Rowley A et al, 1997). Σε μερικές περιπτώσεις παρατηρούνται σποραδικές περιαγγειακές λεμφοκυτ­ταρικές και ιστιοκυτταρικές φλεγμονώδεις διηθήσεις.

Στεφανιαίες αρτηρίες: Διάταση του τοιχώματος των μικρών αγγείων, βλάβη των εν­δοθηλιακών κυττάρων, συνάθροιση αιμοπεταλίων με θρόμβωση και στένωση του αυ­λού με πάχυνση των τοιχωμάτων των μικρών αρτηριολίων.

Μυοκάρδιο : Υπερτροφία, εκφύλιση, υπερπλασία και ανωμαλίες των μιτοχονδρίων, διήθηση από μικρό αριθμό λεμφοκυττάρων και ίνωση.

Δέρμα : Σημαντικό οίδημα των τριχοειδών, διάταση των αιμοφόρων αγγείων και εξω­κύττωση λεμφοκυττάρων.

3.12   ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η διάγνωση της KD είναι δύσκολη, λόγω της ύπαρξης άτυπων περι­πτώσεων. Η ανεύρεση των ανευρυσμάτων των στεφανιαίων αρτηριών επισφραγίζει την ορι­στική διάγνωση. Τα ανευρύσματα όμως συνήθως δεν αναπτύσσονται σε παιδιά που ανταποκρίνο­νται στη θεραπεία, ενώ άλλα παιδιά, που δεν πληρούν τα κριτήρια της KD, μπορεί να αναπτύξουν δυνητικά επικίνδυνες καρδιακές επιπλοκές.

Εάν το παιδί έχει πυρετό διάρκειας 5-6 ημερών, πρέπει απλώς να παρακολουθείται επί μερικές ημέρες. Εάν ο πυρετός υφεθεί αυτόματα, είναι ένδειξη ιογε­νούς λοίμωξης. Εάν όμως επιμένει ή επιπροστεθούν εκδηλώσεις ενδεικτικές KD, η διάγνωση κλί­νει υπέρ της KD.

Οι εργαστηριακές εξετάσεις (γενική αίματος και ούρων, ΤΚΕ, CRP, ηπατικά ένζυμα, ουρία – κρεατινίνη) μπορεί να βοηθήσουν στη διάγνωση, αλλά δεν είναι ειδικές.

Η οφθαλμολογική εξέταση, σε ορισμένες περιπτώσεις, μπορεί να βοηθήσει στη διά­γνωση, αλλ΄ όχι στον αποκλεισμό, της KD. Το υπερηχοκαρδιογράφημα μπορεί να ανιχνεύσει πρώιμα την προσβολή των στεφα­νιαίων ή την δυσλειτουργία του μυοκαρδίου, αν και μόνο 10% των ανευρυσμάτων αναπτύσσονται πριν από την 10_^η ημέρα της νόσου.

Το θεραπευτικό αποτέλεσμα των IVIG φαίνεται καλύτερα πριν από την 10^η ημέρα από της έναρξης του πυρετού. Μέχρι τότε, η διάγνωση είναι αβέβαιη. Γε­νικά, εάν ένα παιδί έχει παρατεταμένο πυρετό χωρίς προφανή εξήγηση, είναι ίσως προτιμό­τερο να θεραπεύεται με IVIG, ακόμα και αν αποδειχθούν άσκοπες, παρά να αφεθεί χω­ρίς θεραπεία και να έχει υποκείμενη KD.

ΠΙΝΑΚΑΣ 129 ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΝΟΣΟΥ KAWASAKI

Πυρετός διάρκειας >5 ημερών(4 ημερών, εάν έχει υφεθεί μετά από θεραπεία με ενδοφλέβια ανοσοσφαιρίνη)  + Τέσσερις τουλάχιστον από τις παρακάτω κλινικές εκδηλώσεις οι οποίες δεν έχουν αποδοθεί σε άλλες νοσολογικές εξεργασίες : 1.   Αμφοτερόπλευρη μη εξιδρωματική ένεση επιπεφυκότα (80-90%)* 2.   Αλλοιώσεις του βλεννογόνου του στόματος και του φάρυγγα (μία ή περισσότερες :ένεση ή/και σχισμές χει­λέων, ένεση φάρυγγα, γλώσσα «φράουλας») (80-90%)* 3.   Δερματικές αλλοιώσεις περιφερικών μελών, όπως ερύθημα ή/και οίδημα των χεριών και των ποδιών (οξεία φάση) ή περιονυχία απολέπιση (φάση ανάρρωσης) (80%)* 4.   Πολύμορφο εξάνθημα, κυρίως στον κορμό; μη φυσαλιδώδες (>90%) 5.   Αυχενική λεμφαδενοπάθεια (τουλάχιστον 1 λεμφαδένας διαμέτρου ≥1.5 cm) (50%)*

*  Ποσοστό των παιδιών με νόσο Kawasaki που έχουν το αντίστοιχο κριτήριο Τροποποιημένο από: Centers for Disease Control:Revised diagnostic criteria for Kawasaki disease.MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 39:27-28, 1990

Στα βρέφη, οι εκδηλώσεις της KD είναι άτυπες σε περισσότερο από 50% των περιπτώσεων και η συχνό­τητα ανάπτυξης ανευρυσμάτων πολύ μεγάλη, γι΄αυτό και συχνά η εμπειρική θεραπεία είναι δικαιολογημένη. Τα μεγαλύτερα παιδιά που έχουν μικρότερο κίνδυνο στεφανιαίων επιπλοκών και φυσιο­λογικά υπερηχοκαρδιογραφήματα δεν χρειάζονται θεραπεία, αλλά μόνο προσε­κτική παρακολούθηση, ιδιαίτερα σε χώρες όπου η συχνότητα της νόσου υπερβαί­νει την επάρκεια των IVIG, ακόμα και αν πληρούν τα τυπικά κριτήρια της KD(Sun­del R and Szer I, 2002). Στις τυπικές περιπτώσεις, η διάγνωση της KDμπορεί να γίνει με βάση ορισμένα κρι­τήρια (ΠΙΝΑΚΑΣ 129).

3.13   ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Ρευματικά νοσήματα :

• Oζώδης πολυαρτηρίτιδα
• Οξύς ρευματικός πυρετός – ρευματική καρδιοπάθεια
• Συστηματική ΝΙΑ

Λοιμώξεις :

• Ιογενείς λοιμώξεις (αδενοϊοί, παρβοϊός, ιός ιλαράς, απλός έρπητας, κυτταρομεγα-λοϊός, HHV-6, HHV-7, EBV).
• Μοιράζονται πολλές από τις εκδηλώσεις της βλεννογονο-δερματικής φλεγμονής, αλλά τυπικά έχουν ηπιότερες εν­δείξεις συστηματικής φλεγμονής και λιγότερο έντονες δερματικές αλλοιώσεις από την KD
• Μικροβιακές λοιμώξεις (Yersinia pseudotuberculosis, χρυσίζων σταφυλόκοκκος, β-αιμολυτικός στρεπτόκοκκος ομάδας Α, λεπτοσπείρωση). Στις λοιμώξεις αυ­τές απουσιάζουν οι τυπικές οφθαλμικές και αρθρικές εκδηλώσεις της KD
• Οστρακιά
• Νοσήματα από τσίμπημα κρότωνα
• Πυρετός βραχωδών ορέων
• Λοιμώδεις εστίες (οπισθοφαρυγγικό απόστημα ή φλέγμων, περιαμυγδαλικό από­στημα, κυτταρίτιδα κόγχων, αυχενική λεμφαδενίτιδα ή εν τω βάθει αυχενικές λοιμώ­ξεις, προδιαφραγματική κυτταρίτιδα)

Δερματικά νοσήματα :

• Σύνδρομο Stevens-Johnson
• Τοξική επιδερμόλυση
• Πολύμορφο ερύθημα
• Ιογενή – φαρμακευτικά εξανθήματα

Αλλα :

• Ακροδυνία (δηλητηρίαση από μόλυβδο)
• Σύνδρομο τοξικής καταπληξίας
• Φαρμακευτικές αντιδράσεις
• Ορονοσία

3.14   ΘΕΡΑΠΕΙΑ

3.14.1   ΑΣΠΙΡΙΝΗ

• Σε συνδυασμό με IVIG είναι η 1_^ης γραμμής θεραπεία της KD
• Ανακουφίζει από τα ενοχλήματα και καταστέλλει τον πυρετό
• Αναστέλλει την συγκόλληση των αιμοπεταλίων και βελτιώνει τις επιπλοκές της φλε­βικής στάσης και της θρόμβωσης.
• Σε μεγάλες δόσεις, καταστέλλει το φλεγ­μονώ­δες συστατικό της αγγειΐτιδας ενώ σε μικρές, τον σχηματισμό της θρομβοξά­νης Α₂ από τα αιμοπετάλια. Με τον τρόπο αυτό προλαβαίνεται ο σχηματισμός θρόμβων, χωρίς να αναστέλλεται ο σχηματισμός προστακυκλί­νης από το ενδοθήλιο. Μεγάλες δόσεις δεν διαφέρουν σε αποτελεσματικότητα από μικρές, όσον αφορά την συχνότητα ανάπτυξης των στεφανιαίων ανευρυσμάτων

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟ ΣΧΗΜΑ : Στα πρώιμα στάδια, όταν το παιδί έχει ακόμα πυρετό και πριν αυξηθούν τα αιμοπετάλια, η ασπιρίνη χορηγείται σε δόσεις 80-100 mg/kg/24ωρο per os σε 4 δόσεις επί 2 εβδομάδες.  Μετά, 5-10 mg/kg per os qd Χ 6-8 εβδομάδες, μέχρις ότου η ΤΚΕ και τα αιμοπετάλια επιστρέψουν σε φυσιολογικά όρια.

ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ :

• Στα παιδιά με πρώιμη KD, τα σαλικυλικά δύσκολα φθάνουν σε θεραπευτικά επίπεδα στο πλάσμα λόγω μειωμένης απορρόφησής τους (<50%) (Koren G and MacLeod SM, 1984; Koren G et al, 1988; Koren G et al, 1991), γι΄ αυτό και απαιτούνται μεγαλύτερες δόσεις για να επι­τευχθούν συγκεντρώσεις σαλικυλικών στον ορό >20 mg/dl
• Εάν η ασπιρίνη χορηγηθεί σε δόση >100 mg/kg/24ωρο, τα επίπεδά της μπο­ρεί να αυξηθούν σε τοξικά όρια μετά τον έλεγχο της νόσου

3.14.2   ΔΙΠΥΡΙΔΑΜΟΛΗ

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ : Πρόληψη σχηματισμού μικροθρόμβων σε παιδιά με υπερευαισθησία στην ασπιρίνη.

ΔΟΣΗ : 3-6 mg/kg/24ωρο pe ros σε διηρημένες δόσεις tid.

3.14.3   ΕΝΔΟΦΛΕΒΙΕΣ ΕΓΧΥΣΕΙΣ γ-ΣΦΑΙΡΙΝΗΣ (IVIG)

Καταστέλλουν την αυξημένη ενεργοποίηση των Τ-λεμφοκυττάρων που χα­ρακτηρίζει την KD. Προλαβαίνουν τις καρδιακές επιπλοκές, μειώνουν την βαρύτητα και συχνότητα εμ­φάνισης των ανευρυσμάτων και καταστέλλουν θεαματικά τον πυρετό και τις άλ­λες οξείες εκδηλώσεις της νόσου (NewburgerJW et al, 1986; Leung DY et al, 1987; Klassen TP et al, 1993).

3.14.4   ΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΗ

Μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε ασθενείς ανθεκτικούς στις IVIG(Dale R et al, 2000) και με σο­βαρή μυο­καρδίτιδα. Κατ΄ άλλους, αντενδείκνυνται στην KD, γιατί συνδέονται με αυξη­μένη συχνότητα ανευρυσμάτων (65%) (Kato H et al, 1979).

3.14.5   ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΝΟΣΟΥ KAWASAKI

Θεραπεία οξείας φάσης :

• Ασπιρίνη 100 mg/kg/24ωρο per os σε 4 ίσες ημερήσιες δόσεις + IVIG  α) σε δόση 400 mg/kg/24ωρο εφάπαξ σε διάστημα 2 ωρών Χ 4 συνεχείς ημέρες ή β) εναλλακτικά, 2 gr/kg εφάπαξ σε διάστημα 8-12 ωρών, μέχρις ότου ο πυρετός υφε­θεί επί αρκετές ημέρες.
• Εάν ο πυρετός επιμένει επί 24-48 ώρες ή υποτροπιάζει μετά από την πτώση του μετά την έγχυση της IVIG, μπορεί να γίνει 2_^η έγχυση IVIG2 gr/kg εφάπαξ σε διά­στημα 12 ωρών (Wallace CA et al, 2000).
• Εάν και η 2_^η έγχυση αποτύχει, ΕΦ ώσεις μεθυλπρεδνιζολόνης (30 mg/kgΧ 1-3 ημέρες) (Han R et al, 2000) ή κυκλοφωσφαμίδης (Wallace CA et al, 2000)

Θεραπεία υποξείας φάσης και φάσης ανάρρωσης:

• Όταν ο αριθμός των αιμοπεταλίων αρχίζει να αυξάνεται, συνήθως στην αρχή της υποξείας φάσης, η ασπιρίνη μπορεί να χορηγηθεί σε αντιαιμοπεταλιακές δόσεις (5-10 mg/kg/24ωρο) μέ­χρις ότου η ΤΚΕ και τα αι­μοπετάλια επιστρέψουν σε φυσιολογικά όρια (συνήθως μετά από 6-8 εβδομάδες), ή, εάν υπάρχουν ανευρύ­σματα, γι΄απεριόριστο χρονικό διάστημα.

ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ :

• Η ελάχιστη αποτελεσματική δόση της IVIG δεν έχει προσδιορισθεί, αλλά φαίνε­ται ότι όσο πρωϊ­μότερα χορηγηθεί, τόσο μικρότερη αθροιστική δόση χρειάζεται
• Οι IVIG είναι περισσότερο αποτελεσματικές εάν γίνουν στη διάρκεια των 8-10 πρώ­των ημερών του πυρετού (Newburger J et al, 1986; Yanagawa H et al, 1999).Στα βρέφη, είναι λιγότερο αποτελεσματι­κές, δεδομένου ότι, σε ποσοστό ≥20%, συνοδεύονται από ανευρύ­σματα, ακόμα και αν χορηγηθούν στη διάρκεια των 10 πρώτων ημερών του πυρετού (Rosenfeld E et al, 1995).Παρόμοια, δεν έχουν τόσο καλό αποτέλεσμα σε παιδιά ηλικίας >8 ετών (Momenah T et al, 1998).
• Η μέγιστη δόση των IVIG δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 75-100 gr στα ρευματικά νο­σήματα. Μία μεγάλη εφάπαξ δόση είναι προτιμότερη από μικρότερες, διηρημένες δόσεις (Newburger J et al, 1991).
• Τα περισσότερα παιδιά ανταποκρίνονται στις IVIG, αλλά, σε ποσοστό 23% υποτρο­πιάζουν και χρειάζονται επανάληψη της θεραπείας και στο 8% αναπτύσσουν ανευρύσματα των στεφανιαίων αρτηριών (Wallace CA et al, 2000).Τα παιδιά που ανταποκρίνονται στις IVIG δεν αναπτύσσουν ανευρύσματα των στε­φανιαίων αρτηριών.
• Η αύξηση των επιπέδων της CRP, της LDHκαι της χολερυθρίνης είναι δείκτες πτωχής αντα­πόκρισης στη θεραπεία με IVIG (Fukushi Μ et al, 2000)
• Ο πυρετός υποχωρεί ακόμα και πριν από το τέλος της έγχυσης, με ταχεία υποχώ­ρηση του εξανθήματος, της βλεννογονίτιδας και της επιπεφυκίτιδας.Η ευερεθιστότητα και η συναισθηματική αστάθεια υποχωρούν συνήθως μετά από μερικές εβδομάδες.
• Οι IVIGείναι γενικά καλά ανεκτές, αν και συχνά συνοδεύονται από κεφαλαλγία 72 ώρες μετά την έγχυση που ανακουφίζεται με μικρές δόσεις οπιοειδών

3.15   ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

• Σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια ή μυοκαρδιακή δυσλειτουργία είναι ασυνήθι­στη, ιδιαίτερα μετά την ύφεση του πυρετού.
• Διάχυτη εκτασία των στεφανιαίων αρτηριών.
• Ανευρύσματα (στεφανιαίων αρτηριών, ιδιαίτερα εάν η εσωτερική διάμετρος είναι > 8 mm, ή συστηματικά αρτηριακά ανευρύσματα).
• Ρήξη των ανευρυσμάτων των στεφανιαίων αρτηριών με αιμοπερικάρδιο.
• Εμφραγμα του μυοκαρδίου
• Μυοκαρδίτιδα. Είναι συχνή, αλλά μπορεί σπάνια να προκαλέσει συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια.
• Βαλβιδίτιδα, συνήθως της μιτροειδούς. Παρατηρείται μόνο στο 1% των ασθενών και σπάνια απαιτεί αντικατάσταση των βαλβίδων.
• Περικαρδίτιδα : Μπορεί να συνδυάζεται με μικρές περικαρδιακές συλλογές στο 25% των ασθενών με οξεία νόσο.
• Γάγγραινα περιφερικών άκρων (εξαιρετικά σπάνια).
• Ισχαιμία εντέρου και νέκρωση.

Dr Κωνσταντίνος Τέμπος MD
Ρευματολόγος - Παιδορευματολόγος
Ολιστικός Ιατρός